상담을 위한 내담자 기록관리와 치료계획::Donald E. Wiger

 

"법에 대한 무지에는 핑계가 없다." 라는 오래된 격언이 있다. 

상담 일을 하다보면 법적으로 휘말리게 되는 상황에 자주 노출된다. 

그때 너무너무 중요한 것은 문서이다. 

 

상담 일 하는 지인들에게 추천받아 공부한 내용을 공유하려고 한다. 

 

 

 

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정상적인 문서화 과정을 따랐을 때 치료에 대한 서면 기록은 

1 치료 효과 

2 치료 서비스의 적절성 

3 치료 서비스의 계속성 

4 치료 결과에 대한 평가를 검토하는 데 이용될 수 있으며 

정신건강 치료에 대한 높은 기준을 수립하게 된다. 
p. 20

 

하지만 너무 기록 중심으로 상담이 진행되면 안된다.

내담자들은 너무 과학적이거나 기술적으로 접근하는 바람에 인간성이 느껴지지 않는 치료자도 원하지 않는다. ㅋㅋㅋ

정신건강 서비스를 제공하는 데 있어서 예술적 측면과 과학적 측면을 결합시키는 것이 필요하다. 

너무 공감되면서도 참,,,늘 고민하는 부분이다. 

 

 

문서화는 

첫째 경과를 객관적으로 지켜보기 위해 

둘째 현재 중재의 효과성을 확인하기 위해 

셋째 다른 전문가들과 협력하여 일하기 위해 

넷째 지불자들, 인가 심사, 전문적 심사위원회와 같은 제3자로부터 회계 감사와 법적 문제를 포함하여

여러 문제 여러 목적을 위해 사용된다.

그리고 상담자에게는 시간 절약을 위해서도 필요하다.  p. 30

 

 

적혀있지 않다면 존재하지 않는 것이다 p. 34

[증상과 기능장애 문서화에 대한 추천 양식]

내담자는 (dsm 5에 부합하는 증상 목록)이 보여주듯 지난 (기간) 동안 (문제 영역)을 겪어왔으며 이는 (기능 장애의 구체적 예시)가 입증하듯 (장애의 특정 영역) 장애를 초래했다.  p.  48

모든 내담자의 파일에는 상충하는 정보가 있기 마련이다. 
차이가 존재한다는 것을 언제나 예상해야 한다.

->수집하는 다양한 유형의 정보에 우선순위를 매겨야 한다  p. 55

문서화 윤리 원칙 1:  적합한 문서화를 제공함으로써 내담자를 돕는다

궁극적으로 내담자에게 혜택을 주기 위한 정확하고 객관적이어야만 한다

중립적 혹은 몰 가치적이어야 한다

구체적인 증거를 제시해야 한다

내담자의 복지 웰빙의 중요한 서비스가 중지될 수 있기 때문이다. 

 

문서화 윤리 원칙 2 : 자료를 편하게 보고하지 말고 정확하게 보고 하라 

문서화 윤리 규칙 3  : 이중 관계 = 이중 문제

문서와 윤리 규칙 4  : 모든 이는 동등하다. 당신이 대우받고 싶은 방식으로 다른 사람들을 대하라

모든 편견에서 완전히 자유로울 수는 없겠지만 이를 인식하는 것부터 시작해야 한다

어떤 수준의 평균이라도 정신 건강 치료의 공정성을 방해할 수 있다면 내담자를 다른 곳에 의뢰해야 한다 p. 76

 

 

문서와 윤리 원칙으로 역량 얻기 전에 배우라!! 배움을 계속함으로써 이루어진다. 
정기적으로 지속적인 교육과 슈퍼비전을 받아야 한다.

개업을 하기 전에 입증할 수 있는 증거를 갖추어야 한다 

슈퍼비전 절차 횟수 수련에 대한 기록을 보관하는 것을 권장한다.

 

[역량 기록 예시]

수련, 날짜, 경험/수련, 슈퍼바이저


정보를 수집할 때는 중복을 피하는 것이 중요하다 

정보를 확대하려는 경우가 아닌 이상 똑같은 정보를 묻지 않아야 한다 

 

진단 평가는 상담 세션이 아니다. 

 

첫 면담 전에 반드시 해야 할 일이 서면 동의서를 확보하는 것이다. 
정해진 설문지를 사용하면 시간을 절약할 수 있다.


내담자의 자세를 통해 많은 것을 알 수 있다.

외모가 정상적이라고 해도 당연히 알 것이라고 넘겨짚어서는 안 된다

"내담자가 면담에 참석했고 실제 나이처럼 보인다. 자세 건강 단정한 위생 모두 정상적 범죄에 드는 것으로 보인다"라는 식의 보고가 되어야 한다 

 

통찰 

치료 예후를 평가하는 데 내담자의 통찰 수준이 중요

통찰이 부족한 내담자의 경우 더 많은 행동 상담 방법을 사용

통찰 수준이 높은 내담자들의 경우 더 많은 인지 방법을 사용

필수 증상 

진단의 필수 증상이란 진단을 내리기 위해 반드시 존재해야 하는 증상 

진단을 타당하기 위해 그 모든 증상이 존재해야 하는 것은 아니다. 

 

1차적 필수 증상들과 2차적 필수 증상들
구분하기 위해 앞에 용어들을 사용 

1차적 필수 증상은 진단이 타당화되기 위해 반드시 필요한 증상 

dsm 5 진단 특징이라는 제목 아래 이러한 증상들을 처음으로 설명 

2차적 필수 증상은 진단을 차단하기 위해 일정 숫자만 존재하면 되는 증상 

진단에는 1차적 필수 증상이 있지만 2차적 필수 증상이 모두 포함되지는 않는다

dsm5에 따르면 진단을 입증하기 위해서는

1차적 필수 증상이 두 개 이상의 다른 2차적 필수 증상과 함께 존재해야 한다 p. 157

손상 

밤에 몇 시간밖에 못 자는 증상은 이 같은 증상이 내담자의 적응 기능에 부정적인 영향을 끼쳐야만 손상이 된다. 
어떤 사람들은 잠을 적게 자고도 잘 지낼 수 있지만, 다른 사람들은 적절하게 기능하기 위해 그보다 더 많이 자야 한다
증상의 강도가 점점 강해질수록 손상이 더 분명해지게 된다. 
증상과 손상 사이에 존재하는 주요 차이는 

증상은 미시적 수준에서 일어나 내담자의 구체적 행동에 영향을 주지만 

손상은 그 범위가 커서 내담자의 삶의 주요 영역에 영향을 준다. 
결과적 손상이 없는 증상 확인은 증상의 수준의 서비스가 의료적으로 필요한 만큼의 심각한 수준이 아니라는 것을 말해주는 것
증상 확인만으로는 임상 진단을 내리기에 불충분 관련 증상과 그로 인한 결과적 손상이 함께 있어야 정신 건강 진단이 내려질 수 있다. 
치료에 대한 의료적 필요성을 타당화하기 위해서는 이러한 손상의 예시가 문서화되어야만 한다 

손상이나 역기능의 수준은 증상의 심각성을 잘 나타낼 수 있다. 
p. 158

치료를 계획하는 것과 치료 계획을 작성하는 것에는 큰 차이가 있다. 
내담자와 치료자 모두 치료 계획 작성에서 적극적인 역할을 가진다. 
궁극적으로 목적과 목표를 설정한다 

 

목적은 치료에서 전반적 결과를 반영하나 목표는 목적이 달성되는 점진적 객관적 측정 가능한 단계이다. 
치료가 목적을 향해 진행될수록 목표가 주기적으로 수정된다

경과 메모 양식 

가장 널리 쓰이는 양식은 soap와 dap 

많은 사람이 dap 양식 사용하기 쉽다고 여기고 있다.

평가 유형 

현재 세션의 효과 혹은 결과 

치료 경과 

내담자의 협동/통찰/동기 수준

내담자 경과와 장애물

더 많은 임상적 업무가 요구되는 영역

치료 전략의 효율성

치료 계획을 계획 목표의 달성

치료를 올바르게 끌고 나가기 위해 필요한 변화들

진단 수정에 대한 필요성

모든 경과 외모에서 이들 각각의 영역을 모두 다뤄야 할 필요는 없지만 

치료 과정 또한 시간을 두고 모두 다뤄야 한다 p. 237

정확한 경과 메모는 경과 치료 절차 현재 정신 상태의 유일한 증거가 되기 때문에 중요 

세부적이거나 경감면부는 세부적이나 내담자나 타인에게 잠재적으로 피해를 입으실 수도 있는 정보를 포함할 필요는 없다. 
심리 치료 메모는 별도의 파일에 보관한다 

 

세션 동안 경과 메모를 작성함으로써 시간을 절약