환자에게서 배우기(3-4장)::상담 서적 스터디

제 3장 내적 수퍼비전 : 실수와 회복
이 장에서는 치료자의 잘못에 대해 환자가 어떻게 반응하는지에 대한 내용이다. 

상호작용 관점에 대한 개괄
환자들은 치료자를 빈 화면으로 보지 않는다. 환자들은 정체를 드러내지 않고 수수께끼로 남아 있으려는 치료자를 살펴보면서 자신이 대면하는 사람의 본성에 대한 단서들을 찾아낸다. 환자들은 분석가의 마음 상태를 알아차리고 그에 따라 반응한다. 즉, 환자는 의식적, 무의식적으로 치료자에 관해 해석한다.
예를 들어, 치료자가 방어적으로 보일 때 환자는 치료자의 능력에 대해 불안한 마음이 생긴다. 그래서 환자는 자신의 고통스러운 감정을 타인에게 전치함으로써 치료자를 보호하거나 내사한다. 따라서 치료자는 실험적 동일시를 통해 통찰을 얻을 수 있다.

환자들은 치료자가 기여하는 바에 대해 종종 이중적인 반응을 보인다. 한 차원에서는 외부 현실에 반응하고, 다른 차원에서는 과거 경험이나 내적 현실의 측면에서 이것을 정교화한다.

관련 임상 사례(A부인 상담 사례)
A부인은 상담치료를 받으면서 약물도 중단, 불안 등의 증세도 해결되어 종결을 향해간다고 착각했던 사례이다. 사실 가정의 문제가 남아 있었다.A부인은 남편의 요구에 순응하고 있었다. 그녀의 남편은 갈등을 피하면서 자신의 요구를 마지못해 맞춰주는 부인에게 익숙해져 있었다.
상담 장면에서 A부인은 치과의사를 칭찬했고, 치료자는 개인적으로 그 치과 정보를 알려달라고 했다. 그녀는 기뻐하며 치과의사를 소개시켜줬다. 그 이후 A부인이 수면 음악 테이프를 듣고 숙면이 가능하다고 하자, 치료자가 관심을 보였다. 그리고 그녀는 테이프를 빌려주겠다고 하고 치료자는 테이프를 빌렸다.  이 후 상담에서 A부인은 //

일관성을 유지
내담자를 혼란스럽게 만드는 건 어떤 때는 치료자였다가 다른 때는 좀더 사회적인 관계로 옮겨가는 것이다. 이로서 피상적인 교류에 빠지고, 치료자는 그 기저에 있는 문제에 대해 주의를 기울이지 못했다.

역할이 바뀐 것이다. 환자의 필요는 무시된 채 치료자의 요청에 관심을 기울여야하는 위치에 놓이게 된 것이다.

치료자가 "역전이 신경증" 상태에 빠져들어 갔을 때, 환자는 역할을 바꿔 치료자를 위한 무의식적 치료자가 되었다.


제 4장
상호작용적인 의사소통의 형태

무의식의 영향에 의한 의사소통
환자들은 종종 표현하기 힘든 감정을 치료자 속에 불러일으키도록 한다. 이를 저자는 '무의식의 영향에 의한 의사소통(communication by impact)'라고 표현했다.

사례 4.1
슈퍼비전 중 슈퍼바이지가 내담자가 "끊임없이 불평만 해서" 치료를 계속해야 할지

치료자를 자극하는 환자의 태도 속에 담긴 의사소통 요소를 발견해야 한다. 이를 발견하면 환자의 말에 진정으로 귀를 기울이고, 마음을 열 수 있다.

환자의 욕구에 대한 반응으로 치료자는 불평 대상을 무의식적으로 재연하게 된다. 샌들러는 "역전이와 역할 반응성"이라는 책에서 이 과정을 "실현(actualization)"이라고 했다.

환자에 대한 치료자의 감정 반응에는 환자의 무의식적인 소통에 대한 가치있는 단서가 담겨 있을 수 있다.

의사소통으로서의 지루함
사례4.2
환자에게 반복적으로 지루한 느낌을 가짐. 환자는 치료자가 물리적으로는 존재하지만 정신적으로는 존재하지 않는 것처럼 대했다. 부모가 환자가 정신병원에 입원해있을 때 계속 입원해있기를 바랐다. 그래서 그 동안 경험했던 공허한 관계를 치료자에게 재연하고 있었다.  이런 전이에서 나타난 이러한 공허감을 해석할 수 있게 되자, 환자는 의미있는 이야기를 하기 시작했고, 치료자와 의미있는 관계를 맺기 시작했다. 물리적으로는 존재하지만 정서적으로는 부재한 관계가 중단되었다.

투사적 동일시의 경험
사례4.3
불감증으로 어려움을 겪는 T부부. 이 부부는 두 아이를 잃은 경험이 있다. 상담에서 T부인은 두 아이의 죽음에 대해 상세하게 설명하면서도 아무런 감정을 드러내지 않았다. 그녀의 이야기를 들을 때 저자는 감정이 압도할 지경으로 깊었고 속으로 울었다고 한다. 저자에게 이런 영향을 준 것은 자신의 감정을 전혀 표현할 수 없는 그녀의 무능과 관련이 있다. 그래서 치료자는 그녀가 이전에 억압된 심적 고통과 접촉할 수 있도록 오래 미뤘던 애도과정에 들어갔고, 부인과적 고통이 사라지게 되었다. 

의사소통으로서의 투사적 동일시
임상적으로 경험하는 투사적 동일시는 정서적 의사소통의 형태로 사용된다. 저자는 투사적 동일시를 좀더 강력한 형태의 투사라고 생각했다.

(단순한)투사에서 가장 먼저 투사하는 사람의 욕구를 본다.

투사적 동일시 순서
1. 투사하는 사람은 감당할 수 없는 감정들을 느낀다.
2. 이런 감정 상태를 처리하기 위해 (어머니 같은) 타인에게 밀어 넣는다.
3. 이 감정을 환자대신 타인이 느낄 수 있도록 압력(예를들어, 아기가 울면 엄마가 반응하는 것과 같은)이 상호작용에 나타난다.
4. 투사받는 사람에게 정서적 반응이 나타난다. 그 사람의 감정은 동일시에 기초한 '동등성(sameness)'을 띠게 된다. 이 정서적 동일시는 투사하는 사람에게는 투사적으로, 투사받는 사람에게는 내사적으로 일어난다.   그래서 투사받는 사람은 소통되고 있는 감정을 느낀다. 치료적 반응을 하기 위해 투사받은 사람은 환자보다 그런 감정과 접촉하는 일을 잘 다룰 수 있어야 한다. 그럴 수 있을 때 환자에게 이 감정들은 타인이 실제로 그것을 느끼고 감당할 수 있었기 때문에 이전보다 덜 끔찍하게 여길 수 있게 된다. 그리고 나중에는 받아들일 수 있게 된다. 동시에 투사받은 치료자의 능력도 받아들이게 된다.

투사적 동일시를 의사소통으로 사용하면 치료자의 치료적 반응을 만날 수 있게 된다. 


방어 행동을 통한 의사소통
나쁘게 취급받아서 고통받는 사람은 공격자와 동일시 하면서 같은 방식으로 다른 사람을 고통받게 하면서 고통에서 벗어나려고 한다.

사례4.4
치료자의 서재를 보고 환자가 책을 어질러 놓고 사는게 이해가 안간다고 말했다. 그 말을 듣기 전에도 책을 정리하고 싶었던 치료자는 딜레마에 빠졌다. 책 정리를 하면 환자의 말에 순종한 것 같고, 그대로 놔두기에는 본인도 정리하고 싶었기 때문이다. 그래서 치료자는 책은 정리를 하고, 읽다만 학술자료는 그대로 두었다. 다음 시간에 와서 이를 본 환자는 치료자에게 병적이라고 반응했다. 이에 대해 치료자는 본인이 이중 구속에 있었다는 것을 내적 수퍼비전을 통해 발견했다. 알고보니 환자는 어머니로 인해 자주 이중 구속에 빠져왔다. 무의식적인 상호작용에서 환자는 자신이 자주 당했던 어머니의 행동을 치료자에게 하고 있었다.

임박한 스트레스에 대한 역전이 반응
사례4.5
(생략)
우리 안에서 발생하는 안심시키고 싶은 충동에 귀 기울일 수 있다면, 다음에 일어날 일을 좀더 잘 대비할 수 있을 것이다.

치료자의 실패와 환자의 과거력
사례4.6
환자G는 아동기에 어머니가 암으로 입원하면서 생긴 반복된 부재와 어머니의 사망으로 마음의 상처가 있다. G는 치료시간에 무단결석하거나 침묵했다. 이는 G가 과거 경험에 의해 굳어진 방식을 따라 치료자가 실패하게끔 무의식적으로 부추긴다. G가 말로는 전달할 수 없던 감정을 어떻게 소통하는지 보여준다. 그리고 현재 치료자와의 관계에서 잊고 있던 분노를 재경험할 것이다. 치료자는 본인이 환자에게서 느낀 감정이 G가 어머니가 입원한다고 아무 설명 없이 집을 비웠을 때 느꼈던 것과 유사한, 버림받고 불확실함 감정을 자신이 느끼고 있다고 느꼈다. 그리고 그 감정에 대해 해석했다. 이와 함께 꾸준함과 신뢰성, 지속적인 일관성을 유지했다. G는 해석을 받아들였고 침묵을 끝냈다. 그리고 이후에 깊은 절망을 느꼈을 때 다시 지각하거나 결석을 했고, 치료자는 그것을 고통을 나타내는 표시로 이해했고 이해받았다.

치료자는 제한된 범위에서 오해받는 것을 견딜 수 있어야 한다. 치료적 요인이 치료자의 실패로 인해 환자가 치료자를 증오한다는 것이다. 이 실패는 치료자의 유아 시절의 감정이 전이되어 실연되었다. 결국 우리는 실패함으로써 성공한다.

위니캇은 <대상 사용과 동일시를 통해 관계 맺기(Use of Object and Relating through Identification)>이라는 논문에서, 환자의 투사적 동일시의 역동으로부터 살아남기의 핵심은 환자가 치료자에게서 자신의 환상이나 투사에 의해 "창조되지 않은" 힘을 가지고 있다는 사실을 발견하는데 있다고 했다. G는 강렬한 감정을 치료자에게 퍼붓고, 치료자가 보복하거나 무너지지 않고 살아남았을 때에야 비로소 무의식적 환상을 수정할 수 있었다.


지루하게 하는 하는 내담자
앞에 상담자가 있던지 말던지 쏟아낼 때